تدبير آفات التسوس غير المُجَوّفة في السطوح الملساء

تتغير فلسفة المعالجة السنية مع الزمن , و توجد الآن بينات كثيرة مبنية على البحوث والممارسة حول تغير الأساليب التقليدية في معالجة تسوس الأسنان حيث أصبحت ذات توجه وقائي باستخدام تقنيات التشخيص المبكر و تطبيق المعالجات الوقائية الملائمة مع احترام رغبات المريض بالحصول على إجراء علاجي غير جراحي
( حفر وحشو drill and fill ) للمحافظة على بقاء الأسنان في الفم مدى الحياة مما ينعكس ذلك إيجابياً على الحالة الصحية و الاجتماعية و النفسية و المادية للفرد و المجتمع، و على طبيب الأسنان تقديم الرعاية الصحية اللازمة بنوعية عالية و بمسؤولية على ضوء التقدم العلمي و توافر التكنولوجيا الحديثة في التشخيص و العلاج و في التجهيزات و المواد.

تسوس الأسنان Dental Caries

يعاني غالبية الناس بكافة أعمارهم من تزايد انتشار تسوس الأسنان وإن 80% من الأطفال في البلاد العربية مصابون بالتسوس و تبقى غالبية الإصابات بدون معالجة لأسباب فنية ومادية و بشرية.

في عام 2001 قام المعهد الوطني للصحة في الولايات المتحدة الأمريكية من خلال مؤتمر عام حول تسوس الأسنان بوضع تعريف جديد للتسوس يختلف عن ذلك الذي كانت مدارس طب الأسنان تعلمه خلال الربع قرن الأخير وهو التالي:
تسوس الأسنان "هو مرض خمجي infectious قابل للإنتقال communicable ينتج عنه تخربا في بنية السن بسبب الحموض التي تشكلها الجراثيم المتواجدة في اللويحات السنية dental plaque على سطوح الأسنان بوجود السكاكر. و يؤدي هذا الخمج الى حدوث فقدان تدريجي للمعادن ألتي تشكل بنية السن (الكلسيوم و الفوسفات) يبدأ من السطح الخارجي للميناء، ويمكن أن يتطور الى العاج واللب ويتعرض السن لفقدان حيويته".
على ضوء هذا التعريف يتبين بأن التسوس هو مرض خمجي مسبب عن الجراثيم بشكل رئيسي وقابل للإنتقال مما يتطلب منا البحث مجددا في أساليب التشخيص والوقاية والعلاج.

حدوث التسوس

إن فهم آلية حدوث التسوس تساعد في اختيار طرق الرعاية اللازمة إن كانت وقائية أو علاجية لإيقاف تطور الآفة و الإقلال من قطع النسج السنية السليمة مستقبلاً لوضع الترميمات.
يحدث التسوس نتيجة تفاعل العوامل الأساسية التالية: الجراثيم و الغذاء ( الكاربوهيدرات) والأسنان والزمن

آلية حدوث التسوس والعوامل المسببة له

تصنف الجراثيم المحدثة للتسوس Cariogenic ضمن زمرتين رئيسيتين من النوع المنتج للحموض Acidogenic و هما: العقديات الطافرة mutans Streptococci و العصيات اللبنية Lactobacilli species. تنتقل هذه الجراثيم وخاصة S.mutans من الأم إلى وليدها أثناء التقبيل أو تذوق طعام الطفل ومن طفل ألى آخر أو من بالغ إلى بالغ و من الأسنان الأولية المصابة بالتسوس إلى الأسنان الدائمة البازغة حديثاً.

يوجد تبادل شاردي مستمر بين اللعاب و ميناء الأسنان حيث تنطلق شوارد الكلسيوم و الفوسفات من ميناء السن إلى اللعاب محدثة فقدان التمعدن

التمعدن وفقدانه

Demineralization ثم تعود إليه محدثة عودة التمعدن Remineralization
تبدأ عملية فقدان التمعدن بواسطة الجراثيم المحدثة للتسوس (Cariogenic ) وتدعى أيضاً المنتجة للحموض (Acidogenic) التي تقوم بإنتاج الحموض العضوية من خلال استقلاب الكاربوهيرات. تنفذ هذه الحموض إلى داخل الميناء محدثة انحلالاُ في المعادن المشكلة له وهي الكلسيوم والفوسفات التي تنطلق الى اللعاب المحيط بالسن مؤدية الى حدوث آفة تسوس مبكره Early carious lesion تحت السطح الخارجي للميناء و تكون هذه الحالة عكوسة ( قابلة للشفاء) و يمكن أن تتطور إلى حفرة Cavity غير عكوسة إذا لم تعالج مبكراً.
أما عودة التمعدن فهي عكس العملية السابقة وتحدث عندما يقوم اللعاب المشبع بالكالسيوم والفوسفات بجرف الحموض من اللويحات الجرثومية وعودة هذه المعادن إلى الميناء مشكلة طبقة معدنية جديدة ( وجه ) veneer على السطح الخارجي لآفة التسوس المبكرة تتميز بأنها أكثر مقاومة تجاه هجمات الحموض ، وخاصة عندما تتشكل بوجود الفلوريد.

يُظهر الفحص النسيجي بأن الآفات غير النشطة أو المتوقفة تحت السطح الخارجي للميناء تبقى ناقصة التمعدن و يصعب عودة التمعدن لها بسبب قيام الطبقة المعدنية السطحية بدور جدار يمنع من نفوذ المعادن لها حيث تكون الحاجة ماسة لتطبيق الفلوريد الذي يقوم بدور فعال و أساسي في إعادة التمعدن ومنع تطور التسوس.
يظهر التسوس المبكر بشكل آفة بيضاء طبشورية White-spot lesion تقع تحت السطح الخارجي للميناء حيث تتراكم الجراثيم و تفقد هذه المنطقة حوالي 50% من المعادن و يبقى السطح الخارجي الذي يغطيها من الميناء سليماً.
إن حدوث اضطراب في التبادل الشاردي المتوازن بين اللعاب و ميناء الأسنان يسمح للعوامل الممرضة pathologic ( تزايد الجراثيم المحدثة للتسوس أو تواتر تناول الكاربوهيدرات القابلة للتخمر أو إهمال العناية بصحة الفم أو عدم تأمين الحاجة اللازمة من الفلوريد ) بزيادة نشاطهاالمخرب مما يؤدي إلى هبوط درجة باهاء PH اللعاب إلى ما دون الدرجة الحرجة و هي 5.3 و تبدأ بللورات الآباتيت في الميناء بالإنحلال و حدوث آفة التسوس المبكر فيه. وفي نفس الوقت، يتراجع دور عوامل الحماية ) protective تدفق اللعاب أو الاستفادة من مضادات الجراثيم التي تأتي من اللعاب أو من مصادر خارج الفم أو عوامل أخرى تعزز من عودة التمعدن).

يمكن إيقاف تطور آفات التسوس المبكر أو إعادة تمعدنها خلال مرحلة حدوث الآفات الطبشورية بتطبيق بعض الإجراءات الوقائية مثل تحسين طرق مكافحة اللويحة السنية plaque control وتغيير العادات الغذائية و استخدام الفوريدات.
يهدف الفحص السريري للأسنان إلى محاولة كشف العلامات المبكرة لآفات التسوس في الميناء وفي سطوح الجذور. ولدى وجود هذه العلامات، يتوجب على طبيب الأسنان نصح المريض وتقدبم المعالجة الوقائية لشفاء الآفة في مرحلة مبكرة.
و لسوء الحظ لا توجد طريقة قياسية لتشخيص آفات التسوس المبكر و تحديد الخطورة Risk و مناطرة monitor آفة التسوس و إيقاف التسوس النشط و إعادة تمعدن التسوس قبل حدوث الحفرة. ومن المهم أن نتذكر بأن مرض التسوس هو عملية ديناميكية مستمرة وليست ساكنة ، يحدث بمشاركة عدة عوامل ويمر بعدة مراحل تبدأ بالخمج ثم فقدان التمعدن وتنتهي بتشكل الحفرة.

تحديد عوامل الخطر من الإصابة بالتسوس
Caries Risk Factors Assessment

يستمر الاهتمام بتطوير نماذج تحديد عوامل الخطر caries risk factors assessment المتعلقة بتسوس الأسنان لتقدبم أنظمة وقائية وعلاجية أفضل للمرضى و لحماية أسنانهم في المستقبل.
إن خطر Risk التعرض للإصابة بالتسوس هو احتمال حدوث أو تطور إصابات جديدة لدى الفرد خلال فترة محددة من الزمن. ويكون عادة بعض الأفراد أو الفئات في المجتمع أكثر عرضة للإصابة بالتسوس من غيرهم مهما كانت أعمارهم.

يتطلب تحديد عوامل الخطر إستجواب المريض و فحصه و تسجيل السيرة الفموية –السنية والممارسات الوقائية والعادات الغذائية والحالة الطبية العامة. وبسبب التغيرات التي تطرأ على هذه العوامل, يجب مراقبة ومناطرة الحالة الصحية للمريض والأدوية التي يتناولها والتغيرات التي يتعرض لها والتي يمكن أن تزيد من خطر التعرض للمرض. ( لامجال للتفصيل في هذا الموضوع في هذه المقالة)
تحدث آفات التسوس في السطوح الملساء في:

1- السطوح الملاصقة 2- السطوح العنقية الدهليزية واللسانية

آفات التسوس في السطوح الملاصقة Proximal carious lesions

تعتبر الصور الشعاعية المجنحة bitewing radiographsالمعيار العملي لطبيب الأسنان لتقييم وجود آفات التسوس في السطوح الملاصقة بين الأسنان و يقوم بالتداخل العلاجي على الأغلب و بشكل حصري بالاعتماد على عمق آفة التسوس التي تشاهد في هذه الصور.
. هنالك سيئات لدى الاعتماد فقط على الصور الشعاعية في اتخاذ قرار المعالجة الملائمة, مثل عدم امكانية أطباء الأسنان من قياس نشاط آفة التسوس من صورة واحدة , و عدم إمكانية تحديد وجود حفرة في مكان الآفة. ويمكن استخدام أدوات فصل الأسنان المطاطية التي تستخدم في التقويم لتساعد في تحديد وجود تجاويف ملاصقة, حيث أن هذا الأسلوب سهل و أمين و غير راض.

وفي دراسة قام بها Pitts وRimmers عام 1992 لتحديد آفات التسوس في السطوح الملاصقة بالاعتماد على التصوير الشعاعي و الرؤية المباشرة بعد تطبيق الفاصلات التقويمية لدى 1468 رحى دائمة , تبين لهما عدم وجود تجاويف cavities ( حفر ) في السطوح الملاصقة التي تظهر فيها الشفافية الشعاعية في النصف الخارجي للميناء بالمقارنة مع وجود الشفافية في 10.5% في النصف الداخلي لطبقة الميناء و 40.9% امتد فيها التسوس إلى النصف الخارجي لطبقة العاج و 100% امتد التسوس فيها إلى النصف الداخلي لطبقة العاج. وأظهرت دراسات أخرى بأن حوالي 50% من الآفات التي تنفذ شعاعياً إلى النصف الخارجي لطبقة العاج كانت مجوفة
( وجود حفرة ).

آفات التسوس في السطوح العنقية Cervical carious lesions

من السهل تشخيص حدوث حفر التسوس في السطوح العنقية و اللسانية للأسنان بسبب إمكانية رؤيتها بالعين مباشرة و لمسها بالمسبر بعد إزالة اللويحات الجرثومية . أما الآفات غير المترافقة بتشكل الحفر فهي تظهر بصورة عامة بشكل يقع بيضاء طبشورية قاسية الملمس تتوضع بجوار حافة اللثة.
تظهر الآفات الطبشورية النشطة بشكل عاتم و باهت و أبيض طبشوري لدى تجفيفه بالهواء وذو ملمس خشن لدى لمسه بالمسبر. و يجب الانتباه جيداً إلى عدم الضغط بالمسبر على هذه المنطقة تجنباً لكسر السطح المينائي الرقيق و حدوث حفرة. إن حجم و شكل الآفة الطبشورية يتحدد بتوزع اللويحات الجرثومية المتوضعة عليها. وعندماتستمر عملية فقدان التمعدن تصبح البقع البيضاء صفراء اللون إلى بنية وخاصة عند المدخنين.
وقد أظهرت دراسة سابقة بأنه يمكن تحديد عمق الآفة إلى درجة مقبولة من الدقة بواسطة الرؤية بالنظر. فعندما يمكن رؤية الآفة بالنظر فقط عندما يكون سطح السن جافاً فإن موضعها يكون غالباً في النصف الخارجي من الميناء , أما إذا أمكن رؤيتها وكان سطح السن رطباً فإنها تكون قد نفذت إلى عمق الميناء, و هذا يتعلق بدرجة مسامية الآفة و درجات انكسار الضوء على الميناء و الماء و الهواء.
يمكن لطبيب الأسنان كشف الآفات العنقية مبكراً بعد إزالة اللويحات الجرثومية ثم يقوم بفحص جميع السطوح العنقية اللسانية والدهليزية بانتباه. إن الكشف المبكر لهذه الآفات يسهل في تطبيق التدبير الوقائي الذي يهدف إلى إعادة تمعدن الميناء و إيقاف التسوس. و من الممكن إنقاص حجم الآفات الموجودة و / أو إزالتها بشكل كامل على الأغلب . لا تحتاج آفات التسوس المبكرة غير النشطة إلى المعالجة , لكن يجب تحديد عامل الخطورة للمريض.

تدبيرآفات التسوس في السطوح الملساء

Management of carious lesions in smooth surfaces

لم تقدم الدراسات حتى الآن البينات الكافية لتوجيه أطباء الأسنان نحو تطبيق برنامج نوعي فعال لمنع تطور التسوس في الآفات غير المجوّفة ( عدم وجود حفرة ) . وهذه الدراسات تركز غالباً على الأطفال وعلى الأسنان الدائمة مما يصعب في تطبيق نتائجها على البالغين بسبب الاختلافات في نموذج البزوغ ونضوج الميناء بعد البزوغ بالإضافة إلى الاختلافات في طبيعة الغذاء و العناية بصحة الفم .
يعتمد توقف عملية تسوس الأسنان أو انعكاسها على اضطراب التوازن بين عمليتي فقدان التمعدن وعودة التمعدن. يمكن إنقاص عملية فقدان التمعدن عن طريق إنقاص عدد هجمات الحموض على سطح السن حيث سوف يسرع ذلك من عودة التمعدن أو عملية الإصلاح الطبيعي .
يعتمد تدبيرآفات التسوس في السطوح الملساء على تنفيذ الإجراءات التالية:

1- تطبيق النظام الغذائي المعدل

و يتضمن ما يلي:
- تناول السكاكر في أوقات الوجبات
- الإبتعاد عن تناول المشروبات الغازية والعصائر
- تناول الماء والحليب بين الوجبات
- تسجيل أنواع المأكولات والمشروبات وأوقات تناولها ومناقشتها مع طبيب
الأسنان لتحديد عوامل الخطر.

2- مكافحة الجراثيم Plaque control

و تتضمن ما يلي:
- المكافحة الفعالة للويحات الجرثومية وهي حجر الزاوية لمنع تطور آفات
التسوس المبكر ولإنقاص عدد هجمات الحموض.
- تنظيف الأسنان بالفرشاة ومعجون الأسنان المفلور بانتظام وتنظيف السطوح بين الأسنان.
- التنظيف المهني للأسنان في العيادة.
- الدور الفعال لمشاركة طبيب الأسنان مع المريض في التدريب وتقديم النصح .

3 - معالجات إعادة التمعدن Remineralization therapies

وتعتمد على تطبيق الفلوريدات الموضعية بأحد الأشكال التالية:
- معاجين الأسنان المفلورة
- مضامض الفلوريد
- هلامة الفلوريد
- ورنيش الفلوريد
- العلكة المفلورة
أظهرت الدراسات العيدة بأن الفلوريد يقوم بدور فعال في تعزيز إعادة التمعدن وإيقاف زوال التمعدن لدى تطبيقه موضعياً على السطح الخارجي للميناء, و ينخفض تركيزه في اللعاب خلال ساعات قليلة بعد تطبيقه على سطوح الأسنان بشكل هلام gel أو معاجين أسنان أو مضامض فموية .
و أظهرت العديد من الدراسات بأن تطبيق الفلوريد موضعياً يكون فعالاً في إيقاف آفات التسوس المبكرة في الأسنان الدائمة بالإضافة إلى قيامه بتثبييط عملية الاستقلاب الجرثومي للسكريات و إنقاص إنتاج الحمض .
ومن أجل الحصول على فعالية أكبر و لمدة أطول للفلوريد , فهو يحتاج لأن يترسب على سطوح الأسنان ثم يتحرر ببطء.

يكون تطبيق الفلوريد موضعياً فعالاً في:

- إيقاف آفات التسوس المبكرة في الأسنان الدائمة
- تثبييط عملية الاستقلاب الجرثومي للسكريات
- إنقاص إنتاج الحموض .
- تعزيز إعادة التمعدن وإيقاف زوال التمعدن.
و تحدث عودة التمعدن عندما يدخل الكالسيوم و الفوسفات مع الفلوريد من اللعاب إلى منطقة التسوس المبكر تحت السطح الخارجي للميناء الذي تتشكل عليه طبقة رقيقة جديدة ( وجه ) تكون قاسية وأكثر مقاومة لهجمات الحموض .

بروتوكول إعادة التمعدن Remineralization Protocol

لقد تم تحديد البروتوكول الأكثر فعالية لإعادة التمعدن في آفات التسوس المبكرة غير المجوفة(عدم تشكل الحفرة) في أوروبا حيث جرى استبدال تطبيق هلامة الفلوريد على سطوح الأسنان في العيادات بتطبيق ورنيش الفلوريد Fluoride varnish الذي تبين بأنه أكثر فعالية في إعادة التمعدن من هلامة الفلوريد و مضامض الفلوريد , وهذا الإجراء سليم و سهل التطبيق و ملائم و مقبول من المرضى و يمكن مراقبتهم خلال المعالجة و هو يتطلب وقتاً أقل في العمل. إضافة إلى ذلك يتصلب ورنيش الفلوريد لدى تماسه مع الرطوبة و لا يحتاج إلى استخدام طرق تفريغ اللعاب عند التطبيق.

توجد في الأسواق العديد من مستحضرات الفلوريد بشكل ورنيش مثل: Duraphat و Durafluor و Cavity Shield و Fluor Protector إلا أن أكثرها انتشاراً وفعالية و الذي استخدم في غالبية الدراسات هو المستحضر Duraphat لشركةWOELM PHARMA GMBH

فعالية ورنيش الفلوريد Effectiveness of Fluoride Varnish

يُعدّ تركيز الفلوريد في ورنيش الفلوريد الأعلى بين أشكال الفلوريدات ذات التطبيق الموضعي, حيث يحتوي على 50 مغ / مل من فلوريد الصوديوم ( 5%) وهذا يعادل 22.6 مغ من الفلوريد أي22600 PPM F

جرت دراسات عديدة منذ عام 1968 حول فعالية ورنيش الفلوريد اعتمدت غالبيتها على استخدام مستحضر Duraphat. ففي عام 1994 قام Helfstein & Steiner بإجراء مراجعة شملت 88 دراسة ووجدا بأن فعالية مستحضر Duraphat بلغت 38% في إنقاص الإصابة بالتسوس في الأسنان الدائمة. وجرت عام 2002 مراجعة أخرى للدراسات قام بها Sheiham& Marinho , Higgins حول فعالية ورنيش الفلوريد و تبين لهم بأن نسبة انخفاض حدوث إصابات تسوس جديدة بلغت 46% , وفي عام 2005 أظهر Gianonni ور فاقه بأن استخدام ورنيش الفلوريد كان فعالاً في إيقاف التسوس و إعادة التمعدن في آفات الميناء النشطة في الأسنان الأولية.
وفي عام 2006 نشرت دراسة هامة في Journal of Dental Research قام بإجرائها الباحث

و أظهرت دراسات أخرى بأن ورنيش الفلوريد كان أكثر فعالية من هلامة الفلوريد و مضامض الفلوريد في إيقاف التسوس. J.A.Weintraub ورفاقه في جامعة كاليفورنيا- سان فرانسيسكو لدى 376 طفلاً في عمر 6- 44 شهراً واستمرت لمدة عامين جرى خلالها تطبيق ورنيش الفلوريد على أسنان فئة من هؤلاء الأطفال مرتين سنوياً وعلى فئة ثانية مرة واحدة سنوياً, وبقيت فئة ثالثة شاهدة.أظهرت نتائج الدراسة بأن تسوس الأسنان لدى أفراد الفئة الشاهدة يزيد أربعة أضعاف عما هو لدى الأطفال الذين طبق لهم ورنيش الفلوريد مرتين سنوياً ويزيد ضعفين لدى تطبيق هذا الإجراء مرة واحدة سنوياً. وعلى ضوء هذه النتائج التي أكدت على فعالية ورنيش الفلوريد في الوقاية من التسوس, نصحت جمعية أطباء الأسنان الأمريكية الأهل بضرورة فحص أسنان أطفالهم من قبل طبيب الأسنان بعد بزوغ السن الأولى في الفم لتطبيق ورنيش الفلوريد للوقاية من التسوس كون هذا الإجراء فعال وسهل التطبيق واقتصادي,

أصول التطبيق Application Technique

لا يحتاج تطبيق ورنيش الفلوريد إلى إجراء التنظيف الوقائي prophylaxis للأسنان أو إزالة اللويحات الجرثومية , وإن تنظيف الأسنان بالفرشة لوحدها من قبل المريض بدون معجون أسنان يعد كافياً .
تعزل الأسنان بلفائف القطن ثم يطبق ورنيش الفلوريد على سطوح الأسنان حسب تعليمات الشركة الصانعة. توضع كمية من ورنيش الفلوريد على حامل للقطن أو فرشة صغيرة أو داخل محقنة وتدهن بها الأسنان, ويكفي عادة لدهن كافة الأسنان المقادير التالية:



ويمكن استخدام الخيط السني Dental floss لدفع الورنيش إلى السطوح الملاصقة.
يحتاج التطبيق من 1 – 4 دقائق و ذلك حسب عدد الأسنان في الفم و يتم التصلب خلال عدة ثوان . ينصح المريض بعدم تناول الطعام لمدة ساعتين و يتجنب تنظيف الأسنان بالفرشاة حتى اليوم الثاني.
ينصح بتطبيق ورنيش الفلوريد من 2-3 مرات سنويا لمعالجة آفات التسوس قبل تشكل الحفرة وذلك حسب درجة الخطورة لدى المريض.
ويجب أن يترافق هذا الإجراء مع الاستمرار في تنظيف الأسنان بالفرشة ومعجون الأسنان المفلور
0.3 ml للأطفال بعمر 3-5 سنوات 0.5 ml للأطفال بعمر 6-12 سنة 0.7-1.0 ml الأطفال فوق الثانية عشر من العمر والبالغين. 1000 ppm لمدة دقيقة واحدة على الأقل مرتين يومياً.

السلامة في استخدام ورنيش الفلوريد Safety of Fluoride Varnish

نظراً للتركيز المرتفع لفرنيش الفلوريد, ينصح المريض بعدم تنظيف أسنانه بالفرشة طيلة اليوم بعد التطبيق لتجنب ابتلاع بقايا ورنيش الفلوريد في الفم إضافة إلى بقاء الفلوريد على تماس بسطوح الأسنان لفترة كافية من الوقت.
إن ابتلاع 1 مغ / 1 كغ من الوزن قد تكون سامة للإنسان.

إلى جانب ورنيش الفلوريد, هناك أشكال أخرى من المعالجات تطبق في المنزل باستخدام الفلوريدات ذات التراكيز المرتفعة ( 5000 ppm) بشكل هلامة أو معجون تباع بوصفات طبية حيث يجب أن يلتزم المريض باتباع تعليمات الطبيب جيداً.

وسائل إعادة التمعدن الأخرى Other Remineralization Aides

توجد طرق أخرى يمكن تطبيقها لإيقاف التسوس البدئي أو لإعادة تمعدن آفات التسوس غير المجوفة ( بدون حفرة ) , ومن هذه الطرق :

اللعاب الطبيعي Natural Saliva

يقوم اللعاب بدور هام في الوقاية من التسوس . فهو يحتوي على الكالسيوم و الفوسفات والبروتينات والليبيدات والمواد المضادة للجراثيم وعناصر الدفاع ا لتي تساعد في عملية إعادة التمعدن و هو ذو تأثير دفاعي تجاه الحموض الناتجة عن عمل اللويحات الجرثومية و يساعد في تنظيف الفم من بقايا الطعام. يمكن زيادة إفراز اللعاب عن طريق مضغ العلكة الخالية من السكر Sugar-free gumو يفضل أن يكون ذلك بعد تناول المأكولات السكرية حيث يكون اللعاب في الحالة القصوى لعمل عناصر الدفاع فيه .
ولتأمين الفعالية القصوى للعاب في منع تطور التسوس، يجب أن لا يقل مقدار تدفقه في الفم عن 0,7 مل في الدقيقة.

الكزيليتول Xylitol

أظهرت الدراسات العديدة بأن العلكة التي تحتوي الكزيليتول Xylitol بدلاً عن السكر الأبيض العادي تكون فعالة في إيقاف التسوس و إعادة التمعدن في آفات التسوس غير المجوفة حيث يقوم الكزيليتول بتثبيط نمو الجراثيم و إنقاص أعداد العقديات الطافرة Streptococci mutan في كل من اللعاب و اللويحات الجرثومية ويعتبر هذا الإجراء فعالاً في كسر سلسلة الخمج المحدث للتسوس.

الكلورهيكزيدين Chlorhexidene

يساعد الكلورهيكزيدين في عملية إعادة التمعدن بشكل غير مباشر حيث أن تأثيره المضاد للجراثيم يمكن أن يخفض من أعداد المستعمرات الجرثومية إلى المستوى الذي يسمح فيه لعناصر أخرى بالقيام بإعادة التمعدن بدرجة قصوى و بالتالي إنقاص نسبة الإصابة بالتسوس.
إن غسل الفم يومياً و لمدة أسبوعين بمحلول كلور هيكزيدين 0.12% ينقص من مستويات الجراثيم المحدثة للتسوس. تعود المستعمرات الجرثومية للتشكل ببطء خلال 3 – 6 أشهر مما يتطلب إعادة غسل الفم كما سبق .
وهناك حاجة لمعالجات أخرى مضادة للجراثيم حيث أن استعمال الكلورهيكزيدين هو خيار عاجل ويؤثر فقط على العقديات الطافرة ولايؤثر على العصيات اللبنية. وربما تكون المعالجة بالأيودين أكثر فعالية. .

ولا ننس بأن هذه الإجراءات تتطلب التزاماً من المريض بالتنفيذ المستمر لها إضافة إلى دعم من طبيب الأسنان بتقديم الإرشادات والنصح له ومناطرته بانتظام .

مناطرة توقف آفة التسوس Monitoring of caries arresting

يجب متابعة ومناطرة آفات التسوس غير المجوفة التي عولجت بتطبيق الإجراءات الوقائية و ذلك بإجراء الفحص الدوري للمريض من قبل طبيب الأسنان للتأكد من توقف التسوس و عدم تطوره .
و في حال تطور الآفة , على الطبيب أن يقرر إمكانية إعادة تطبيق طرق أخرى لإعادة التمعدن أو ترميم آفة التسوس و هذا يتعلق بدراسة عوامل الخطر لدى المريض للإصابة بالتسوس . إن اتخاذ القرار بترميم آفة التسوس يكون فقط في حال فشل محاولات المعالجة بإعادة التمعدن.
إن مناطرة آفات التسوس في السطوح الملاصقة يحدد مدى فعالية المعالجة الوقائية , لذلك على طبيب الأسنان أن يتابع مراقبة هذه الآفات كل ستة أشهر باستخدام التصوير الشعاعي المجنح و ذلك في العام الأول بعد المعالجة بإعادة التمعدن. إذا بقي حجم الآفة على حاله, يستمر الطبيب بإجراء تصوير شعاعي سنوي للمراقبة.
أما بالنسبة للآفات العنقية , فإن نجاح المعالجة لعودة التمعدن يتظاهر بوجود سطح مينائي قاس وناعم و ذو لمعان مع تراجع في الظلالية. يجب الإشارة إلى أن تطور التسوس في طبقة الميناء يكون بطيئاً جداً بسبب تعرضه المستمر للفلوريدات من معاجين الأسنان أو من مصادر أخرى .
أظهرت الدراسة التي قام بها Shwarts ورفاقه عام 1984 بأن 40% من آفات التسوس لم تتطور في الميناء خلال أربع سنوات و أن 10% فقط تطورت إلى شكل حفر.

متى نقوم بتطبيق المعالجة الترميمية؟

مازالت المعالجة التقليدية لآفات التسوس في السطوح الملساء هي الحفر والترميم drilling and filling عندما تصل الآفة إلى المَوْصِل (الملتقى) المينائي العاجي Enamel-Dentino Junction أو حتى في مرحلة الآفة الطبشورية بدون أن تتشكل حفرة cavity, و هذا يدل على نقص في المعلومات العلمية و الخبرة السريرية للطبيب حيث يمكن إعادة تمعدن هذه الآفات بالطرق الوقائية.
إن المفهوم الحديث في المعالجة هو وضع الحشوة بعد أن ينفذ التسوس إلى حوالي 60% من طبقة العاج وتتشكل حفرة واضحة تُحتجز فيها اللويحات الجرثومية و البقايا التي يصعب إزالتها من قبل المريض مما يؤدي إلى تطور الإصابة. لذلك يعتبر تسهيل تنظيف الحفرة من اللويحات الجرثومية والبقايا هو أحد الأسباب الحيوية التي تدعو إلى ترميم السن.

تدبير آفات التسوس في السطوح الملساء
Management of carious lesions in smooth surfaces

إن غالبية أطباء الأسنان لايظهرون اهتماماً بالحقائق المتعلقة بحدوث التسوس وكونه مرضاً خمجياً حيث يقومون بمعالجة علامات المرض وليس المرض ذاته عن طريق تحضير الحفرة ووضع الحشوة فيها بدون الاهتمام بوجود الجراثيم وبقائها في الفم واستمرار دورها المحدث للخمج. لذلك يجب تطبيق برنامج شامل وقائي وعلاجي مع مراقبة مستمرة لتدبير هذا المرض وخاصة لدى المرضى المصابين بآفات تسوس متطورة ومنتشرة. وفيما يلي أشكال امتداد آفات التسوس في نسج السن وتدبيرها:

1- إمتداد آفة التسوس إلى 2\3 الميناء

مراحل امتداد آفة التسوس إلى الميناء والعاج

:
- عدم ترميم السن
- تحديد عوامل الخطر ونشاط التسوس لدى المريض.
- تطبيق المعالجة الكيميائية ( المضادة للجراثيم) لإنقاص أعداد الجراثيم.
- تطبيق أسلوب إعادة التمعدن إذا كان التسوس نشطاً ( ورنيش الفلوريد- كلورهيكزيدين- كزيليتول).

2- إمتداد آفة التسوس إلى كامل الميناء و نفوذها إلى أقل من 1\2 طبقة العاج:
- يطبق أسلوب المعالجة السابق


- عدم ترميم الحفرة. 3- إمتداد آفة التسوس إلى الميناء و نفوذها إلى أكثر من 1\3 طبقة العاج بدون تشكل حفرة ( تسوس نشط) :
- تحديد عوامل الخطر ونشاط التسوس لدى المريض
- تطبيق المعالجة الكيميائية ( المضادة للجراثيم) لإنقاص أعداد الجراثيم.
- تطبيق أسلوب إعادة التمعدن إذا كان التسوس نشطاً ( ورنيش الفلوريد- كلورهيكزيدين- كزيليتول).

3- إمتداد آفة التسوس إلى الميناء و نفوذها إلى أكثر من 1\3 طبقة العاج مع تشكل حفرة:

- ترميم السن
- تحديد عوامل الخطر ونشاط التسوس لدى المريض
- تطبيق المعالجة الكيميائية ( المضادة للجراثيم) لإنقاص أعداد الجراثيم.

وأخيراً, إن الفهم الجيد لآلية التسوس ومعرفة دور الفلوريدات في الوقاية من التسوس وإجراء التشخيص الدقيق يساعد طبيب الأسنان على اتخاذ القرار الملائم في معالجة آفات التسوس في السطوح الملساء بتطبيق الأسلوب الوقائي لإعادة التمعدن أو ترميم الآفة.